小児のCHDFは成人と比べ施行すること自体が難しく、危険もたくさんあります。
当院でも小児のCHDFは機会が少なく、スタッフが慣れていない中で行う治療は気の休まる暇もありません。
そこで今回、小児のCHDFを行う注意点をまとめてみました。
プライミング時の注意点
プライミングボリュームと血液置換
小児に血液浄化をする際、プライミングボリュームは循環血液量の10%以内にすることが望ましいとされています。
小児は循環血液量が少ないため、大量の血液を体外に出すと容易に血圧低下や頻脈をきたすからです。
またプライミングボリューム過多で血液希釈率が高くなることも許容出来ません。
小児用CHDF回路のプライミングボリュームは最小のダイアライザーと組み合わせても50〜60mL程度になり、例えば体重3kgの患児だと循環血液量の10%は24mL程度で全く足りません。
そこでプライミングボリュームが循環血液量の10%を超えてしまう場合は、RBCやアルブミンで置換しましょう。
開始時の注意点
イニシャルドロップ
イニシャルドロップとは体外循環開始時の初期血圧降下のことを言います。
原因は血液の希釈や、回路という異物との接触による血管拡張などがあります。
本来イニシャルドロップとは人工心肺の開始時に起こる事象とされていますが、血液浄化でも起こります。
小児のCHDF開始時には何があっても大丈夫な万全の体制でお願いします。
血液流量
小児にCHDFを施行する際、血液流量は少なくとも1mL/kg/min以上は必要です。
回路内の凝固を防ぐためには最低でも20mL/min以上は欲しいところです。
しかし血液流量が上がると脱血不良が起きたり、血圧が不安定になったりと治療や看護が難しくもなります。
抗凝固薬の適切な仕様と血液流量の絶妙な調整が求められます。
施行中の注意点
低体温
小児は成人と比べて、CHDF施行中に低体温になりやすいです。
それは血液流量が少なく、血液が回路を介して外気にさらされる時間が長いからです。
透析液の保温をしていても気休め程度にしかならないと思います。
小児のCHDFでは低体温に注意してください。
また低体温になると頻脈になり、血圧が低下することも考えられます。
対策としては、透析液の保温はもちろんのこと、患者のウォーミングや送血回路のウォーミングを行います。
ブラッドアクセス
CHDFを施行する上で必要不可欠なのがブラッドアクセスですが、小児は血管が未発達のためとても小さく、細いです。
簡単に脱血不良や送血先あたりが起こります。
小児のCHDFをする時は特に、入口圧下限アラーム（脱血不良）、送血圧上限アラーム（先あたり）に注意です。
鎮静
これがある意味１番難しいかも知れません。
覚醒中の小児に「治療しているから動かないでね」と言っても無理な話です。
小児は動いてしまうものです。
そして動いてしまうと脱血不良が起こり得ます。
そこでセデーションをかけるのですが、鎮静が深くなってしまうと血圧低下や呼吸抑制のため、血液浄化自体が施行困難となってしまいます。
小児のCHDFでは必要最低限ギリギリの鎮静が求められます。
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