【DOAC】心房細動に対する抗血栓療法について

前回の記事の続きです。

DAPTによる抗血小板療法に関連して、心房細動による血栓対策としてのDOACについても勉強してみました。

心房細動に対する抗凝固療法としてDOACは一般的ですが、心房細動を罹患している患者さんがACSを合併し、PCIによりステントも留置された場合、血栓対策はどうなるのか。

得た知識をまとめましたのでシェアしたいと思います。

心房細動で血栓が出来る理由

心房細動は心房内において電気信号が無秩序に入り乱れ、細かく興奮（痙攣）する不整脈です。

これを発症すると心房が正常で規則的な収縮と拡張の動作をとれなくなるので、心房内で血液の滞留（よどみ）が起こり、血が固まりやすくなります。

これによって出来たものが血栓です。

中でも左心耳は血栓の好発部位となっています。

心房細動の合併症として最も心配なのは、血栓による脳梗塞です。

左心房に血栓ができた場合、その血栓があるタイミングで左心室へ流れ、さらに大動脈弁を経て脳の血管まで進み、詰まってしまうと脳梗塞となってしまいます。

これを予防するために長時間持続する心房細動が確認された場合は、抗血栓療法を行う必要があります。

心房細動に対する抗血栓療法DOAC

今まで心房細動に対する抗血栓療法は、抗凝固薬であるワーファリンでした。

しかし現在DOAC（直接型経口抗凝固薬）の普及で変わってきています。

2020年に改訂された不整脈薬物治療ガイドラインでは、僧帽弁狭窄症及び機械弁置換後の心房細動を「弁膜症性心房細動」、それ以外の全て（生体弁置換後も含む）を「非弁膜症性心房細動」とし、非弁膜症性心房細動については心房細動の重症度を表すCHADS2スコアが1点以上で全DOACが推奨とされています。

※CHADS2スコア
C（心不全）、H（高血圧）、A（年齢 ≧ 75y）、D（糖尿病）、S（脳卒中 or 一過性脳虚血発作）
0点：低リスク
1点：中等度リスク
2点以上：高リスク

また、可能な限りワーファリンよりもDOACを用いることが推奨クラスⅠとして明記されました。

弁膜症性心房細動については、現時点ではDOACの適応はなく、ワーファリンのみが推奨されるとあります。

ちなみにワーファリンを用いた抗凝固療法の評価は、PT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）をモニタリングする事で行い、管理目標値は高齢者と若者（70歳未満）の区別なく1.6〜2.6とされています。

DOACでは採血結果と臨床症状の間の関連性が明確でなく、目標値を設定することが困難なことからモニタリングは不要とされている様です。